Model Keselamatan Pasien
Vincent (2010) menawarkan model sederhana berikut untuk melihat keselamatan pasien. Ini membagi sistem perawatan kesehatan menjadi empat domain:
Keempat domain ini diwakili secara grafis pada Gambar 1. Setiap domain berinteraksi dengan domain lain dan lingkungan, seperti yang digambarkan oleh divisi semipermeable (garis putus-putus) di antara keduanya dan di sisi luarnya. Hasilnya adalah inti, model menyeluruh untuk keselamatan pasien.
Model nasional untuk akreditasi dan kualitas keselamatan pasien (Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare / ACSQH, 2010)
Pada bulan November 2006, ACSQH memulai tinjauan terhadap sistem dan standar keselamatan dan kualitas nasional, dan mengusulkan sebuah paket reformasi termasuk seperangkat standar nasional dimana layanan kesehatan dapat dinilai.
Tahap pertama pelaksanaan reformasi akreditasi telah difokuskan pada pengembangan seperangkat Standar Pelayanan Kesehatan Keselamatan dan Mutu Nasional. Draft Standar berfokus pada area yang penting untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas perawatan bagi pasien dengan memberikan pernyataan eksplisit tentang tingkat keselamatan dan kualitas perawatan yang diharapkan yang akan diberikan kepada pasien oleh organisasi layanan kesehatan. Standar tersebut juga menyediakan sarana untuk menilai kinerja organisasi.
Draft Standar telah dikembangkan untuk:
Lima topik tambahan saat ini dalam pengembangan, mencakup:
Berbagai perangkat pendukung dan pedoman untuk Standar sedang dikembangkan melalui konsultasi dengan pemangku kepentingan utama.
Sebuah studi percontohan mengenai draft standar yang disempurnakan dilakukan untuk standar pertama di tahun 2010. Tujuan utama adalah untuk menguji Standar, alat pendukung dan pedoman, dan untuk mengidentifikasi isu-isu untuk implementasi Standar. Setelah selesai Standar akan diberikan kepada Menteri Kesehatan untuk pengesahan.
Hal ini dimaksudkan agar semua layanan kesehatan yang berpotensi menimbulkan risiko tinggi merugikan pasien diakreditasi terhadap Standar Pelayanan Kesehatan dan Mutu Nasional. Organisasi layanan kesehatan dengan risiko bahaya pasien yang lebih rendah harus menggunakan Standar sebagai bagian dari mekanisme jaminan kualitas internal mereka.
Bagaimana menerapkan Pertimbangan Keselamatan Pasien dalam semua Kegiatan Pelayanan Pasien?
Manajemen Risiko adalah proses dimana kita mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat membantu untuk kita memberikan perawatan yang sangat baik, aman, efisien dan efektif. Resiko dapat terjadi dalam berbagai cara, misalnya sebagai akibat dari perubahan bagaimana atau dimana kita memberikan layanan. Tujuan pengelolaan risiko adalah untuk memastikan risiko ini diidentifikasi sejak dini, dinilai sebagai cara terbaik untuk mengelola atau mengendalikannya dan untuk mengurangi pengaruhnya.
Inti dari proses risiko ini termasuk memastikan bahwa area dimana keselamatan pasien dapat dikompromikan atau di mana ada sesuatu yang teridentifikasi yang berpotensi menyebabkan kerusakan pada pasien, dikelola. Mengidentifikasi dan melaporkan isu keselamatan awal memastikan bahwa pengendalian dapat dilakukan untuk mengurangi kemungkinan risiko tersebut terjadi lagi. Bila hasil perawatan atau proses tidak seperti yang diharapkan, kami menyelidiki dengan menggunakan proses yang disebut Analisis Sebab-Sebab Mendasar untuk mengidentifikasi apa yang terjadi dan mengapa sehingga kita dapat menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan.
Untuk melakukan ini, tim Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien bekerja sama dengan tim klinis dan area perusahaan lainnya untuk mengidentifikasi risikonya, bertindak sebagai sumber daya dan memberikan saran dan dukungan untuk semua aspek pengelolaan risiko.
Tujuan keseluruhannya adalah untuk memastikan bahwa risiko klinis dan non klinis dikelola dengan tepat untuk meningkatkan keamanan bagi pasien, perawat, staf dan pengunjung.
Pelaporan Insiden
Pelaporan insiden adalah cara utama untuk menangkap kejadian yang diidentifikasi oleh staf berpotensi menimbulkan bahaya atau mempengaruhi pemberian layanan serta kejadian aktual yang terjadi. Setiap kejadian dinilai untuk mencerminkan konsekuensi dari kejadian tersebut dan kemungkinan hal tersebut dapat terjadi lagi untuk menghasilkan skor risiko staf untuk memprioritaskan tindakan yang perlu dilakukan untuk mengurangi atau mengendalikan risiko dan mendukung proses eskalasi dan pemantauan untuk memastikan bahwa risiko dikelola dengan baik.
Tujuan sistem pelaporan yang efektif adalah agar jumlah laporan terus meningkat, namun tingkat keparahan risiko yang dilaporkan turun. Hal ini menunjukkan bahwa staf sadar akan risiko dan berisiko untuk membuat kerusakan.
Investigasi Insiden - Analisis Akar Penyebab
Pada kesempatan langka ketika terjadi kesalahan atau jika sebuah tren dalam pelaporan diidentifikasi, terlepas dari apakah ada kerusakan, penyelidikan yang disebut Root Cause Analysis dapat dilakukan. Ini adalah teknik investigasi terstruktur, dan memberi kesempatan untuk melihat fakta kejadian yang terjadi dan untuk mengetahui mengapa, bekerja dengan tim atau staf yang terlibat untuk memastikan semua aspek kejadian ditangkap.
Dengan mencari tahu mengapa sebuah insiden terjadi, dipastikan bahwa pelajaran dapat dipelajari dan tindakan yang diambil untuk mengurangi risiko kejadian tersebut terjadi lagi.
Perencanaan Darurat
Sebagai bagian dari peran manajemen risiko yang lebih luas, tim juga mengelola fungsi Perencanaan Darurat. Tujuan perencanaan darurat adalah memastikan bahwa semua tim dan layanan kami memiliki rencana kesinambungan bisnis untuk mengurangi gangguan layanan jika terjadi insiden besar. Tujuannya adalah untuk menjaga agar layanan tetap berjalan sejauh mungkin dan juga membantu kami untuk membantu Anda tetap aman. Sebagai bagian dari proses ini, kami memiliki rencana untuk mengelola berbagai situasi baik sebagai akibat dari sesuatu yang terjadi secara internal, seperti kegagalan listrik lokal, atau kejadian berskala besar seperti banjir.
- Mereka yang bekerja di bidang kesehatan
- Mereka yang mendapat perawatan kesehatan atau memiliki saham dalam ketersediaannya
- Infrastruktur sistem untuk intervensi terapeutik (proses pemberian layanan kesehatan)
- Metode umpan balik dan perbaikan terus menerus
Keempat domain ini diwakili secara grafis pada Gambar 1. Setiap domain berinteraksi dengan domain lain dan lingkungan, seperti yang digambarkan oleh divisi semipermeable (garis putus-putus) di antara keduanya dan di sisi luarnya. Hasilnya adalah inti, model menyeluruh untuk keselamatan pasien.
Model nasional untuk akreditasi dan kualitas keselamatan pasien (Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare / ACSQH, 2010)
Pada bulan November 2006, ACSQH memulai tinjauan terhadap sistem dan standar keselamatan dan kualitas nasional, dan mengusulkan sebuah paket reformasi termasuk seperangkat standar nasional dimana layanan kesehatan dapat dinilai.
Tahap pertama pelaksanaan reformasi akreditasi telah difokuskan pada pengembangan seperangkat Standar Pelayanan Kesehatan Keselamatan dan Mutu Nasional. Draft Standar berfokus pada area yang penting untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas perawatan bagi pasien dengan memberikan pernyataan eksplisit tentang tingkat keselamatan dan kualitas perawatan yang diharapkan yang akan diberikan kepada pasien oleh organisasi layanan kesehatan. Standar tersebut juga menyediakan sarana untuk menilai kinerja organisasi.
Draft Standar telah dikembangkan untuk:
- Tata Kelola untuk Keselamatan dan Mutu dalam Organisasi Pelayanan Kesehatan
- Infeksi terkait kesehatan
- Keamanan obat
- Identifikasi Pasien dan Prosedur Pencocokan; dan
- Timbang terima (Handover) Klinis
Lima topik tambahan saat ini dalam pengembangan, mencakup:
- Darah dan keamanan darah
- Bermitra dengan Konsumen
- Pencegahan dan Penatalaksanaan Ulkus Tekanan
- Mengakui dan Menanggapi Kerusakan Klinis; dan
- Keselamatan dari jatuh.
Berbagai perangkat pendukung dan pedoman untuk Standar sedang dikembangkan melalui konsultasi dengan pemangku kepentingan utama.
Sebuah studi percontohan mengenai draft standar yang disempurnakan dilakukan untuk standar pertama di tahun 2010. Tujuan utama adalah untuk menguji Standar, alat pendukung dan pedoman, dan untuk mengidentifikasi isu-isu untuk implementasi Standar. Setelah selesai Standar akan diberikan kepada Menteri Kesehatan untuk pengesahan.
Hal ini dimaksudkan agar semua layanan kesehatan yang berpotensi menimbulkan risiko tinggi merugikan pasien diakreditasi terhadap Standar Pelayanan Kesehatan dan Mutu Nasional. Organisasi layanan kesehatan dengan risiko bahaya pasien yang lebih rendah harus menggunakan Standar sebagai bagian dari mekanisme jaminan kualitas internal mereka.
Bagaimana menerapkan Pertimbangan Keselamatan Pasien dalam semua Kegiatan Pelayanan Pasien?
Manajemen Risiko adalah proses dimana kita mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat membantu untuk kita memberikan perawatan yang sangat baik, aman, efisien dan efektif. Resiko dapat terjadi dalam berbagai cara, misalnya sebagai akibat dari perubahan bagaimana atau dimana kita memberikan layanan. Tujuan pengelolaan risiko adalah untuk memastikan risiko ini diidentifikasi sejak dini, dinilai sebagai cara terbaik untuk mengelola atau mengendalikannya dan untuk mengurangi pengaruhnya.
Inti dari proses risiko ini termasuk memastikan bahwa area dimana keselamatan pasien dapat dikompromikan atau di mana ada sesuatu yang teridentifikasi yang berpotensi menyebabkan kerusakan pada pasien, dikelola. Mengidentifikasi dan melaporkan isu keselamatan awal memastikan bahwa pengendalian dapat dilakukan untuk mengurangi kemungkinan risiko tersebut terjadi lagi. Bila hasil perawatan atau proses tidak seperti yang diharapkan, kami menyelidiki dengan menggunakan proses yang disebut Analisis Sebab-Sebab Mendasar untuk mengidentifikasi apa yang terjadi dan mengapa sehingga kita dapat menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan.
Untuk melakukan ini, tim Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien bekerja sama dengan tim klinis dan area perusahaan lainnya untuk mengidentifikasi risikonya, bertindak sebagai sumber daya dan memberikan saran dan dukungan untuk semua aspek pengelolaan risiko.
Tujuan keseluruhannya adalah untuk memastikan bahwa risiko klinis dan non klinis dikelola dengan tepat untuk meningkatkan keamanan bagi pasien, perawat, staf dan pengunjung.
Pelaporan Insiden
Pelaporan insiden adalah cara utama untuk menangkap kejadian yang diidentifikasi oleh staf berpotensi menimbulkan bahaya atau mempengaruhi pemberian layanan serta kejadian aktual yang terjadi. Setiap kejadian dinilai untuk mencerminkan konsekuensi dari kejadian tersebut dan kemungkinan hal tersebut dapat terjadi lagi untuk menghasilkan skor risiko staf untuk memprioritaskan tindakan yang perlu dilakukan untuk mengurangi atau mengendalikan risiko dan mendukung proses eskalasi dan pemantauan untuk memastikan bahwa risiko dikelola dengan baik.
Tujuan sistem pelaporan yang efektif adalah agar jumlah laporan terus meningkat, namun tingkat keparahan risiko yang dilaporkan turun. Hal ini menunjukkan bahwa staf sadar akan risiko dan berisiko untuk membuat kerusakan.
Investigasi Insiden - Analisis Akar Penyebab
Pada kesempatan langka ketika terjadi kesalahan atau jika sebuah tren dalam pelaporan diidentifikasi, terlepas dari apakah ada kerusakan, penyelidikan yang disebut Root Cause Analysis dapat dilakukan. Ini adalah teknik investigasi terstruktur, dan memberi kesempatan untuk melihat fakta kejadian yang terjadi dan untuk mengetahui mengapa, bekerja dengan tim atau staf yang terlibat untuk memastikan semua aspek kejadian ditangkap.
Dengan mencari tahu mengapa sebuah insiden terjadi, dipastikan bahwa pelajaran dapat dipelajari dan tindakan yang diambil untuk mengurangi risiko kejadian tersebut terjadi lagi.
Perencanaan Darurat
Sebagai bagian dari peran manajemen risiko yang lebih luas, tim juga mengelola fungsi Perencanaan Darurat. Tujuan perencanaan darurat adalah memastikan bahwa semua tim dan layanan kami memiliki rencana kesinambungan bisnis untuk mengurangi gangguan layanan jika terjadi insiden besar. Tujuannya adalah untuk menjaga agar layanan tetap berjalan sejauh mungkin dan juga membantu kami untuk membantu Anda tetap aman. Sebagai bagian dari proses ini, kami memiliki rencana untuk mengelola berbagai situasi baik sebagai akibat dari sesuatu yang terjadi secara internal, seperti kegagalan listrik lokal, atau kejadian berskala besar seperti banjir.
