Sejarah Keselamatan Pasien dan Asal Usul Budaya Menyalahkan

Lompatan kuantum pertama mendefinisikan keselamatan pasien masuk ke dalam perawatan kesehatan (Emanuel et al, 2008). Kesadaran bahwa kejadian buruk sering terjadi karena kerusakan sistem, bukan hanya karena ketidakmampuan individu yang mendorong perubahan tersebut. Pendekatan tradisional mengasumsikan bahwa praktisi terlatih dan teliti tidak membuat kesalahan. Pemikiran tradisional menyamakan kesalahan dengan ketidakmampuan dan hukuman yang dianggap tepat dan efektif dalam memotivasi individu untuk lebih berhati-hati.

Penggunaan jenis kesalahan ini memiliki efek toksik. Praktisi jarang mengungkapkan kesalahan, dan pasien dan supervisor sering disimpan dalam kegelapan. Laporan yang rendah membuat pembelajaran dari kesalahan hampir tidak mungkin dilakukan, dan penasihat hukum sering mendukung dan mendorong pendekatan ini untuk meminimalkan risiko proses pengadilan malapraktik. Pola pikir ini memberi latar belakang antagonis yang waspada terhadap interaksi terapeutik. Ini juga menciptakan kelumpuhan yang terkunci untuk semua pihak terkait saat terjadi kegagalan.

Berpikir mulai berubah pada tahun 1990an sebagai tanggapan atas beberapa jenis informasi baru. Pertama, injuri medis diakui terjadi lebih sering daripada yang baru disadari, dengan sebagian besar luka-luka ini dianggap dapat dicegah. Kedua adalah gagasan bahwa kesalahan "aktif" di "titik akhir yang tajam" - di mana para praktisi berinteraksi dengan pasien atau peralatan - hasil dari kesalahan "laten", seperti yang dideklarasikan oleh James Reason. Kesalahan laten adalah cacat hulu dalam perancangan sistem, organisasi, manajemen, pelatihan, dan peralatan ("tumpul akhir") yang menyebabkan individu pada akhir yang tajam membuat kesalahan. Untuk menghukum individu karena kesalahan semacam itu tampaknya tidak masuk akal, karena kesalahan pasti akan berlanjut sampai penyebab yang mendasarinya dapat diatasi.

Pada tahun 1980an, hanya ada sedikit penelitian yang tersedia, bahwa ketika meninjau kembali literatur yang ada, Charles Vincent menyarankan dalam sedikit makalah bahwa kurangnya perhatian penelitian terhadap kecelakaan medis dan kelalaian medis itu sendiri lalai (Vincent, 1989, dalam Vincent, 2010 ).

Pada tahun 1990, editor British Medical Journal berpendapat untuk mempelajari kejadian kejadian buruk dan dikritik oleh presiden perguruan tinggi kerajaan karena menarik perhatian media massa untuk kesalahan medis (Smith, 2000, dalam Vincent, 2010).

Pada tahun 1990, Medline, salah satu database penelitian medis utama, bahkan tidak memiliki subjek yang mengarah ke kesalahan medis. Namun, sejak pertengahan 1990 an, jumlah makalah tentang kesalahan dan topik terkait keselamatan telah meningkat secara eksponensial, dengan beberapa ratus tahun terdaftar dalam kesalahan medis.

Pada tahun 2000, British Medical Journal mencurahkan seluruh masalah untuk mengalihkan perhatian ke arus utama penyelidikan akademis dan klinis. Banyak jurnal kedokteran terkemuka lainnya telah mengikuti, dengan artikel utama dan seri tentang keselamatan pasien.

Kesalahan medis dan kerusakan pasien telah dijelaskan dan dipelajari selama lebih dari satu abad. Namun, terlepas dari beberapa perintis yang terisolasi, profesi medis dan keperawatan tampaknya tidak mengenali kembali tingkat dan keseriusan masalah atau, jika mereka melakukannya, tidak siap untuk mengetahuinya. Salah satu pencapaian besar dalam sepuluh tahun terakhir adalah bahwa kesalahan medis dan kerusakan pasien sekarang diakui dan dibahas secara terbuka oleh profesional kesehatan, politisi, dan masyarakat umum.

Sebelum ini, kesalahan medis jarang diakui pasien, hampir tidak pernah disebutkan dalam jurnal medis dan bahkan tidak dipertimbangkan oleh pemerintah; Penelitian tentang keselamatan dalam pengobatan dianggap paling baik sebagai topik pinggiran dan paling buruk. Kenyataan bahwa ribuan, mungkin jutaan, orang-orang dilecehkan dengan tidak perlu dan sejumlah besar uang terbuang sepertinya telah luput dari perhatian semua orang. Dari pemahaman kami saat ini, ini nampaknya merupakan urusan yang aneh. Seolah-olah sebuah epidemi berkecamuk di suatu negara tanpa ada yang memperhatikan atau mengganggu untuk diselidiki.

Contoh insiden yang dilaporkan dari studi TAPS:

• Instruksi dosis tidak tepat yang salah pada resep Actonel mengakibatkan pasien mengkonsumsi obat mingguan setiap hari, tidak dikoreksi oleh apoteker.
• Pneumotoraks iatrogenik akibat pemberian injeksi nyeri yang tidak tepat untuk fibromyalgia.
• Komponen urin abnormal terjadi pada penderita yang salah dengan nama yang sama, diobati salah pasiennya yang berada di panti jompo, plus mengalami keterlambatan dalam merawat pasien asli yang memiliki hasil abnormal.
• Antimalaria yang diresepkan untuk pasien dengan pengobatan antiepilepsi yang bisa mengakibatkan interaksi serius jika pasien tidak mendapat pendapat kedua.
• Digunakan peralatan yang tidak benar saat mengambil spesimen untuk pengujian laboratorium selama operasi kecil, sehingga mengakibatkan kerusakan spesimen secara tidak disengaja.
• Pasien yang salah menanggapi panggilan di ruang tunggu, catatan dimasukkan ke file pasien lain.

Bagaimana kemudian keselamatan pasien berkembang dan muncul untuk mengasumsikan kepentingannya saat ini? Memahami keselamatan pasien akan lebih mudah jika kita melihat bagaimana hal itu muncul sebagai serangkaian gagasan dan inisiatif khas dalam konteks sejarah tertentu. Memahami asal usul dan pengaruh keselamatan pasien sangat penting untuk memahami karakter dan tempat khasnya dalam jaminan kualitas dan peningkatan persenjataan umum, yang akan kita pertimbangkan di bab berikutnya. Tentu saja, tentu saja, selalu ada dokter dan perawat yang, selain sadar akan keselamatan dalam praktik pribadi mereka, juga telah berupaya memperbaiki keseluruhan perawatan secara keseluruhan. Namun, gerakan pengaman yang lebih luas juga didorong dan dibentuk oleh beberapa pengaruh lainnya; Ini termasuk gerakan yang lebih luas untuk meningkatkan kualitas perawatan, refleksi tentang sifat kesalahan, kasus profil tinggi, pelajaran dari psikologi, faktor manusia dan industri berisiko tinggi, litigasi dan tekanan dari pasien, masyarakat dan pemerintah.

Kepemimpinan dan akuntabilitas merupakan kriteria penting untuk penyampaian sistem yang aman. Sangat penting untuk mencapai keseimbangan yang tepat dalam tata kelola organisasi dan struktural masing-masing unit layanan kesehatan dan pada tingkat lokal dan regional sistem kesehatan. Keselamatan pasien harus dilihat sebagai tidak hanya bisnis individu bernama yang uraian tugasnya mewajibkan kepatuhan terhadap standar keselamatan dan keselamatan tertentu. Keselamatan dan kualitas adalah dan harus menjadi pekerjaan setiap orang yang bekerja di bidang kesehatan.

Dengan tidak adanya kepemimpinan yang efektif, individu yang mungkin memiliki motivasi tinggi mungkin tidak memiliki kekuatan pendorong yang diperlukan untuk menerapkan motivasi mereka dalam latihan dan mungkin menjadi tindakan yang sesuai. Ketidakpastian tidak kondusif bagi perawatan pasien berkualitas tinggi yang aman. Meskipun banyak yang telah dikatakan dalam beberapa tahun terakhir tentang perlunya menciptakan "budaya yang adil" untuk mendorong keterbukaan dan kejujuran, ada juga argumen yang mendukung penerapan terhadap kompetensi dan kinerja tersebut telah jatuh di bawah apa yang mungkin cukup diharapkan dari mereka. Ketika pengiriman perawatan di bawah kualitas itu, mereka berhak untuk bertanya mengapa dan ingin diyakinkan bahwa tindakan telah diambil untuk melindungi mereka dan pasien masa depan dari bahaya serupa di masa depan.

Masalah budaya terkadang diidentifikasi sebagai penghalang bagi perubahan sistem di seluruh dunia. Dilihat secara negatif, isu-isu budaya ini mengacu pada sikap dan perilaku profesional dan organisasi yang tahan terhadap gangguan yang dirasakan dan mewujudkan antipati terhadap perubahan.

Sebaliknya, budaya keselamatan positif ditandai oleh komunikasi terbuka, saling percaya, persepsi bersama tentang pentingnya keselamatan dan kepercayaan diri terhadap kemanjuran tindakan pencegahan. Upaya yang meningkat diperlukan di Irlandia untuk memperbaiki budaya nasional, profesional dan organisasional sehingga keselamatan pasien dipahami, dipromosikan dan didukung di semua tingkat.

Pengalaman dari sistem lain menunjukkan bahwa kepemimpinan profesional yang efektif sangat penting dalam mencapai perubahan budaya yang diperlukan untuk menyediakan layanan berkualitas tinggi yang aman. Pemimpin membawa perubahan dengan terlebih dahulu memeriksa situasi saat ini, melihat ke depan untuk kemungkinan masa depan dan mengenali area untuk perbaikan. Mereka kemudian menciptakan sistem baru atau mengubah sistem dari apa adanya dengan melibatkan diri dan melibatkan orang-orang yang menggunakan layanan mereka dan orang-orang yang menyediakannya. Komisi mengakui kebutuhan akan kepemimpinan klinis yang kuat di tingkat nasional dan organisasi dalam perawatan kesehatan dan merekomendasikan penugasan peran pendahuluan khusus untuk tujuan ini.